Согласие на обработку персональных данных

Я, [Ф. И. О. субъекта персональных данных полностью], паспорт: серия [ ] № [ ], выдан [наименование органа, выдавшего паспорт] [дата выдачи], зарегистрированный(ая) по адресу: [полный адрес регистрации],
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152 ФЗ «О персональных данных», даю своё согласие обществу с ограниченной ответственностью «Национальный медицинский центр» (ООО «Национальный медицинский центр»), юридический адрес: Пролетарская ул., 259, Оренбург, Оренбургская обл., 460050 (далее — Оператор), на обработку моих персональных данных.
1. Цель обработки персональных данных:

запись на приём к врачу и оказание медицинских услуг;
проведение опросов и исследований удовлетворённости услугами;
техническая поддержка при использовании сайта www.med-centr56.ru;
анализ посещаемости сайта (с использованием сервиса «Яндекс Метрика»).

2. Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:

фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты);
иная медицинская информация);
сведения, полученные автоматически в процессе использования сайта (IP адрес, данные cookie, информация о браузере, технические характеристики оборудования и программного обеспечения, дата и время доступа к сервисам, адреса запрашиваемых страниц).

3. Перечень действий с персональными данными и способы их обработки:
Оператор вправе осуществлять следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Обработка может осуществляться:

с использованием средств автоматизации;
без использования средств автоматизации.

4. Срок действия согласия:
Настоящее согласие действует с момента его предоставления и до момента его отзыва в порядке, установленном п. 6 настоящего согласия.

5. Условия обработки специальных категорий персональных данных:
Подтверждаю, что даю согласие на обработку специальных категорий персональных данных (в т. ч. сведений о состоянии здоровья) в соответствии со ст. 10 ФЗ № 152 ФЗ и ст. 13 ФЗ от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

6. Порядок отзыва согласия:
Я вправе отозвать настоящее согласие полностью или в части путём направления письменного обращения: на электронную почту: orenburg.nmc@yandex.ru; почтовым отправлением по адресу: Пролетарская ул., 259, Оренбург, Оренбургская обл., 460050.

Оператор обязуется прекратить обработку персональных данных и, при необходимости, уничтожить их в срок, не превышающий 30 (тридцати) календарных дней с даты получения отзыва согласия.

7. Подтверждение и заверение:
Я подтверждаю, что:

ознакомлен(а) с Положением о конфиденциальности персональных данных Оператора, размещённым на сайте www.med-centr56.ru/privacy-policy;
осознаю, что предоставление персональных данных является добровольным;
понимаю, что отказ от предоставления согласия может ограничить доступ к отдельным функциям сайта и услугам Оператора;
подтверждаю достоверность предоставленных персональных данных.

________________________________________
Дата предоставления согласия: [число, месяц, год]
Подпись субъекта персональных данных: _________________
Расшифровка подписи: [Ф. И. О.]
Оператор: ООО «Национальный медицинский центр»
Юридический адрес: Пролетарская ул., 259, Оренбург, Оренбургская обл., 460050
Электронная почта: orenburg.nmc@yandex.ru
Телефон: 52-11-01; 55-50-51